Патогенез спида схема. ВИЧ: патогенез, этиология, симптомы, проведение диагностических исследований, особенности диагноза, методы лечения и постоянный врачебный контроль. Откуда появился ВИЧ
Этиология, патогенез, клиника и диагностика ВИЧ-инфекции.
Лисина Екатерина Михайловна,
Педагог-психолог ГБОУ СКШ №7.
ВИЧ-инфекция - это болезнь, вызываемая ретровирусом, поражающим клетки иммунной, нервной и других систем и органов человека, с длительным хроническим прогрессирующим течением (Рахманова А. Г., 2005). Были доказаны инфекционная природа этого заболевания и основные пути его передачи: горизонтальные - через кровь, через слизистые при сексуальных контактах и вертикальный - от матери к плоду. С середины 1981 года это заболевание приняло характер глобальной эпидемии и с 1982 года известно как «синдром приобретённого иммунодефицита» (СПИД) - сочетание опасных для организма инфекций, развитие которых вызывается вирусом иммунодефицита человека (Шипицына Л.М., 2006).
Этиология
Вирус иммунодефицита человека относится к семейству ретровирусов. Вирусная частица представляет собой ядро, окружённое оболочкой. Ядро содержит РНК и ферменты - обратную транскриптазу (ревертазу), интегразу, протеазу. При попадании ВИЧ в клетку, РНК под воздействием ревертазы превращается в ДНК, которая встраивается в ДНК клетки-хозяина, продуцируя новые вирусные частицы - копии РНК вируса, оставаясь в клетке пожизненно. Ядро окружено оболочкой, в составе которой имеется белок - гликопротеид gp120, обуславливающий прикрепление вируса к клеткам организма человека, имеющий рецептор - белок CD4.
Известны 2 типа вируса иммунодефицита - человека, имеющие некоторые антигенные различия - ВИЧ-1и ВИЧ-2. ВИЧ-2 встречается преимущественно в Западной Африке.
ВИЧ характеризуется высокой изменчивостью, в организме человека по мере прогрессирования инфекции происходит эволюция вируса от менее вирулентного к более вирулентному варианту.
Эпидемиология
Источником заражения является человек, инфицированный ВИЧ в стадии как бессимптомного вирусоносительства, так и развёрнутых клинических проявлений болезни. ВИЧ обнаружен во всех биологических субстратах человека (крови, спинномозговой жидкости, грудном молоке, в биоптатах различных тканей, слюне…).
Пути передачи инфекции - половой, перентеральный, вертикальный. Факторами риска могут быть органы и ткани доноров, используемые для трансплантации.
Патогенез
Проникнув в организм человека, вирус с помощью гликопротеида оболочки gp 120 фиксируется на мембране клеток, имеющих рецептор - белок CD4. Рецептор CD4 имеют, главным образом, Т-лимфоциты-хелперы (Т4), играющие центральную роль в иммунном ответе, а также клетки нервной системы (нейроглии), моноциты, макрофаги, эндотелий сосудов.… Затем вирус проникает в клетку, его РНК с помощью фермента ревертазы синтезирует ДНК, которая встраивается в генетический аппарат клетки, где может сохранятся в неактивном состоянии в виде провируса пожизненно. При активации провируса в заражённой клетке идёт интенсивное накопление новых вирусных частиц, что ведёт к разрушению клеток и поражению новых.
Характеризуя патогенез ВИЧ-инфекции, выделяют следующие стадии:
Ранняя диссеминация, при которой отмечается первоначальный «взрыв» вирусной репликации, ВИЧ диссеминирует в лимфоузлы, где наблюдается фолликулярная гиперплазия. Центр лимфоузлов захватывает ВИЧ и становится основным резервуаром вируса, ВИЧ фиксируется при этом на фолликулярнвых дендритных клетках. Основной мишенью ВИЧ являются CD4 Т-лимфоциты.
Вирусная нагрузка - количество РНК ВИЧ в мл плазмы крови, отражает интенсивность вирусной репликации.
Первостепенное значение в патогенезе ВИЧ имеют макрофаги. Они обуславливают поражение всех органов и тканей и определяют особенности вторичных оппортунистических инфекций.
Клиника
Инкубационный период при ВИЧ составляет 2-3 недели, но может затягиваться до 3-8 месяцев, иногда больше. В след за ним у 30-50% инфицированных появляются симптомы острой ВИЧ-инфекции, которая сопровождается различными проявлениями (лихорадка, лимфаденопатия, эритематозно-макулопапулёзная сыпь на лице, туловище, иногда на конечностях, миалгия или артралгии, диарея, головная боль, тошнота, рвота, увеличение печени и селезёнки…).
Острая ВИЧ-инфекция нередко остаётся нераспознанной из-за сходства, её проявлений с симптомами гриппа и других распространённых инфекций. У части больных она протекает бессимптомно.
Острая ВИЧ-инфекция переходит в бессимптомную. Начинается следующий период - вирусоносительство, продолжающийся несколько лет (от 1 до 8 лет, иногда более), когда человек считает себя здоровым, ведёт обычный образ жизни, являясь источником инфекции.
После остро инфекции начинается стадия персистирующей генерализоанной лимфаденопатии, и в исключительных случаях болезнь сразу прогрессирует вплоть до стадии СПИДа.
Вслед за этими стадиями, общая продолжительность которых может варьироваться от 2-3 до 10-15 лет, начинается симптоматическая хроническая фаза ВИЧ-инфекции, которая характеризуется различными инфекциями вирусной, бактериальной, грибковой природы, которые пока ещё протекают довольно благоприятно и купируются обычными терапевтическими средствами. Возникают повторные заболевания верхних дыхательных путей - отит, синусит, трахеобронхит; поверхностные поражения кожи - локализованная кожно-слизистая форма рецидивирующего простого герпеса, рецидивирующий опоясывающий герпес, кандидоз слизистых оболочек, дерматомикозы, себорея.
Затем эти изменения становятся более глубокими, не реагируют на стандартные методы лечения, приобретая упорный, затяжной характер. Человек теряет в своей массе тела (более 10%), появляются лихорадка, ночные поты, диарея. На фоне нарастающей иммуносупрессии развиваются тяжёлые прогрессирующие болезни, которые не встречаются у человека с нормально функционирующей иммунной системой. Это СПИД-маркерные, СПИД-индикаторные болезни (по определению ВОЗ).
Диагностика
Основным методом лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к вирусу с помощью иммуноферментного анализа.
При обследовании на ВИЧ необходимо учитывать эпиданамнез. Антитела к ВИЧ появляются у 90-95% инфицированных в течение 3-х месяцев после заражения, у 5-9% через 6 месяцев и у 0,5-1% - в более поздние сроки. В стадии СПИДа количество антител может снижаться вплоть до полного исчезновения.
Метод ИФА (иммуноферментный анализ) - скрининговая система выявления антител к ВИЧ. Этот анализ чувствителен ко всем белкам, близким к белкам ВИЧ. В случае положительного результата анализ в лаборатории проводится дважды (с той же сывороткой) и при получении хотя бы ещё одного положительного результата сыворотка направляется для постановки подтверждающего теста.
Для подтверждения специфичности результата, полученного ИФА, используется метод иммунного блотинга, принцип которого заключается в выявлении антител к определённым белкам вируса.
Для определения прогноза и тяжести ВИЧ-инфекции большое значение имеет определение «вирусной нагрузки» - количества копий РНК ВИЧ в плазме методом полимерной цепной реакции.
Диагноз ВИЧ-инфекции устанавливается на основании эпидемиологических, клинических, лабораторных данных, с указанием стадии, расшифровывая подробно вторичные заболевания (Рахманова А. Г. etal., 2005).
Список используемой литературы:
- Змушко Е.И., Белозёров Е.С. ВИЧ-инфекция: руководство для врачей. - СПб: Издательство «Питер», 2000 - 320с.
- Покровский В.В., Ермак Т.Н., Беляева В.В., Юрин О.Г. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение / Под общей ред. В.В. Покровского. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. - 496с.
- Профилактика ВИЧ / СПИДа у несовершеннолетних в образовательной среде: Учебное пособие / Под ред. Л.М. Шипицыной. СПб., Речь, 2006. - 208 с. (с. 5- 52).
- Рахманова А.Г., Виноградова Е.Н., Воронин Е.Е., Яковлев А.А. ВИЧ-инфекция: клиника и лечение, химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери к ребёнку. Диагностика и лечение ВИЧ-инфекции у детей. Рекомендации для медицинской и социально-психологической службы. Изд. 2, переработанное и дополненное. СПб. 2005. - 112с.
- Рахманова А.Г., Воронин Е.Е., Фомин Ю.А. ВИЧ-инфекция у детей. СПб: Питер, 2003. - 448с.
- Рахманова А.Г. ВИЧ-инфекция. Клиника и лечение. СПБ, издательство ССЗ, 2000. - 370с.
- Эпидемиология и инфекционные болезни. Научно-практический журнал. №1, 2001г.
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Эпидемиоло гия и профилактика ВИЧ-инфекции
Выполнили: студенты группы 4а-14
Сергеева Любовь, Сорокина Эльнара,
Слатимова Татьяна
Пенза, 2014
ВИЧ-инфекция - антропонозное вирусное заболевание, в основе патогенеза которого лежит прогрессирующий иммунодефицит и развитие вследствие этого вторичных оппортунистических инфекций и опухолевых процессов.
Краткие исторические сведения
В отдельную нозологическую форму заболевание выделено в 1981 г., после выявления в США большого числа молодых мужчин-гомосексуалистов, страдающих иммунодефицитом с проявлениями пневмоцистной пневмонии, саркомы Капоши. Развившийся симптомокомплекс получил название «синдрома приобретённого иммунодефицита» (СПИД). Возбудитель - вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) - выделил Л. Монтанье с сотрудниками Парижского института им. Пастера в 1984 г. В последующие годы было установлено, что развитию СПИДа предшествует многолетний малосимптомный период инфицирования ВИЧ, который медленно разрушает иммунную систему зараженного человека. Дальнейшие эпидемиологические исследования показали, что к моменту первого обнаружения СПИДа в США ВИЧ уже широко распространился в Африке и странах Карибского Бассейна, а отдельные зараженные лица встречались во многих странах. К началу XXI века распространение ВИЧ приобрело характер пандемии, число случаев смерти от СПИДа превысило 20 млн. человек, а число инфицированных ВИЧ - 50 млн.
Первый случай ВИЧ инфекции в СССР был обнаружен в 1986 году. С этого момента начинается так называемый период зарождения эпидемии. Первые случаи ВИЧ-инфекции среди граждан СССР, как правило, происходили вследствие незащищенных половых контактов с африканскими студентами в конце 70-х годов XX века. Дальнейшие эпидемиологические мероприятия по изучению распространенности ВИЧ-инфекции в различных группах, проживающих на территории СССР, показали, что наибольший процент инфицирования приходился на тот момент на студентов из африканских стран, в частности из Эфиопии. Распад СССР привел к развалу единой эпидемиологической службы СССР, но не единого эпидемиологического пространства. Короткая вспышка ВИЧ-инфекции в начале 90-х годов среди мужчин, практикующих секс с мужчинами, не получила дальнейшего распространения. В целом данный период эпидемии отличался чрезвычайно низким уровнем инфицированности населения, короткими эпидемическими цепочками от заражающего к зараженному, спорадическими заносами ВИЧ-инфекции и вследствие этого широким генетическим разнообразием выявляемых вирусов. На тот момент в западных странах эпидемия уже являлась значимой причиной смертности в возрастной группе от 20 до 40 лет.
Данная благополучная эпидемическая обстановка привела к самоуспокоенности в некоторых теперь уже независимых странах бывшего СССР, которая выразилась в том числе и в свертывании некоторых широких противоэпидемических программ, как несоответствующих моменту и чрезвычайно дорогих. Все это привело к тому, что в 1993-95 годах эпидемиологическая служба Украины оказалась неспособна вовремя локализовать две вспышки ВИЧ-инфекции, произошедшие среди потребителей инъекционных наркотиков в Николаеве и Одессе. Как оказалось впоследствии, эти вспышки были независимо вызваны разными вирусами относящимися к разным субтипам ВИЧ-1. Более того, перемещение ВИЧ-инфицированных заключенных из Одессы в Донецк, где они вышли на свободу, только способствовало распространению ВИЧ-инфекции. Чрезвычайно способствовала распространению ВИЧ-инфекции маргинализация ПИН и нежелание властей проводить среди них какие-либо действенные профилактические мероприятия. Только за два года в Одессе и Николаеве было выявлено несколько тысяч ВИЧ-инфицированных, в 90% случаев -- ПИН. С этого момента на территории бывшего СССР начинается следующая стадия эпидемии ВИЧ-инфекции, так называемая концентрированная стадия, которая продолжается по настоящее время. Данная стадия характеризуется уровнем ВИЧ инфекции 5 и более процентов в определенной группе риска. В 1995 происходит вспышка ВИЧ-инфекции среди ПИН в Калининграде, затем последовательно в Москве и Петербурге, далее вспышки среди ПИН шли одна за другой по всей России в направлении с запада на восток. Направление движения концентрированной эпидемии и молекулярно-эпидемиологический анализ показали, что 95% всех изученных случаев ВИЧ-инфекции в России имеют свое происхождение от изначальных вспышек в Николаеве и Одессе. В целом, данная стадия ВИЧ-инфекции характеризуется концентрацией ВИЧ-инфекции среди ПИН, низким генетическим разнообразием вируса, постепенным переходом эпидемии из группы риска в другие популяции.
К концу 2006 года в Российской Федерации было официально зарегистрировано около 370,000 ВИЧ-инфицированных. Однако реальное число носителей инфекции, по оценке на конец 2005, составляет ~940,000. Показатель распространенности ВИЧ-инфекции среди взрослых достиг значения ~1,1 %. От болезней, связанных с ВИЧ и СПИД умерли ок. 16,000 человек, среди них 208 детей.
Около 60% случаев ВИЧ-инфицирования среди россиян приходится на 11 из 86 российских регионов.
Передача вируса
ВИЧ может содержаться практически во всех биологических жидкостях организма. Однако достаточное для заражения количество вируса присутствует только в крови, сперме, влагалищном секрете, предсемeнной жидкости, лимфе и грудном молоке. Заражение может произойти при попадании опасных биожидкостей непосредственно в крово- или лимфоток человека, а также на повреждённые слизистые оболочки. Если кровь ВИЧ-инфицированного попадает на открытую рану другого человека, из которой кровь течет, заражения, как правило, не происходит.
ВИЧ является нестойким -- вне среды организма при высыхании крови он погибает. Бытовым путём заражения не происходит. ВИЧ практически моментально погибает при температуре выше 56 градусов Цельсия.
Однако при внутривенных инъекциях вероятность передачи вируса очень велика -- до 95 %. Чтобы снизить вероятность передачи ВИЧ в таких случаях, врачам назначают четырёхнедельный курс высокоактивной антиретровирусной терапии. Химиопрофилактика может быть назначена и другим лицам, подвергшимся риску инфицирования. Химиотерапия назначается не позднее чем через 72 часа после вероятного проникновения вируса.
Многократное использование шприцев и игл наркопотребителями с большой вероятностью приводит к передаче ВИЧ. Для предотвращения этого создаются специальные благотворительные пункты, в которых наркопотребители могут получить бесплатно чистые шприцы в обмен на использованные. К тому же молодые наркопотребители почти всегда сексуально активны и склонны к незащищённым половым контактам, что создаёт дополнительные предпосылки для распространения вируса.
Данные о передаче ВИЧ при незащищённом половом контакте по различным источникам сильно отличаются. Риск передачи в значительной степени зависит от типа контакта и роли партнёра.
Защищённый половой акт, при котором произошёл разрыв презерватива или была нарушена его целостность, считается незащищённым. Чтобы свести к минимуму такие случаи, необходимо исполнять правила пользования презервативами, а также использовать надёжные презервативы.
Возможен также вертикальный путь передачи от матери к ребёнку. При профилактике с помощью ВААРТ риск вертикальной передачи вируса может быть снижен до 1,2 %.
Профилактика ВИЧ-инфекции
Организация противодействия развивающейся пандемии и борьба с ее разрушительными последствиями являются в настоящее время наиболее важной задачей международной и национальной политики в области здравоохранения.
ВОЗ в ряде документов выделяет 4 основных направления деятельности, направленные на борьбу с эпидемией ВИЧ-инфекции и ее последствиями:
1) предупреждение половой передачи ВИЧ, включающее такие элементы, как обучение безопасному половому поведению, распространение презервативов; лечение (других) болезней, передающихся половым путем, обучение поведению, направленному на сознательное лечение этих болезней;
2) предупреждение передачи ВИЧ через кровь методами снабжения безопасными кровепродуктами, обеспечения асептических условий при инвазивной, нарушающей кожную целостность, хирургической и стоматологической практике;
3) предупреждение перинатальной передачи ВИЧ методами распространения информации о предупреждении передачи ВИЧ, перинатальной передаче и планировании семьи, обеспечения медицинской помощи, включая консультирование, женщинам, которые инфицированы ВИЧ; вирусный иммунодефицит инфекция вич
4) организация медицинской помощи и социальной поддержки больным ВИЧ-инфекцией, их семьям и окружающим.
Осуществление мероприятий по профилактике ВИЧ является гораздо более сложным, чем представляют себе многие организаторы здравоохранения в России, и на этом пути пока неудачи встречаются гораздо чаще, чем заметные успехи.
«Изоляция» источника инфекции при ВИЧ-инфекции (весьма эффективный метод при других инфекциях) достаточно затруднительна, так как, по-видимому, большинство зараженных остается потенциальными источниками до конца жизни, т.е. по крайней мере, несколько лет. Однако вопрос о возможности использования этого подхода по-прежнему обсуждается.
Реальный опыт изоляции ВИЧ инфицированных имеется только на Кубе. Первоначально всех выявленных инфицированных ВИЧ лиц там помещали в «санаторий» типа лепрозория, где обеспечивали лечением, возможностью выполнять определенные виды труда и т.п. Пациентам этого санатория предоставлялась возможность поездки на экскурсии, разного рода представления и даже побывки у родственников под присмотром медицинских работников. Умеренные темпы развития эпидемии на Кубе, возможно, связаны с реализацией этого проекта.
Хотя нет сомнения, что изоляция ВИЧ инфицированных может снизить уровень распространения ВИЧ на достаточно изолированных территориях, тем не менее, имеется ряд существенных возражений против применения этого метода, кроме, разумеется, самого основного: возражения против непосредственного ущемления прав инфицированных.
Прагматические возражения против этого следующие:
1) невозможно организовать достаточно быстрое и на определенный период регулярное обследование всего населения на не полностью изолированной территории;
2) не удастся организовать обследование на антитела к ВИЧ как раз тех контингентов, которые поражены ВИЧ из-за того, что они, несомненно, станут активно избегать обследования, зная о его последствиях;
3) изоляция «выявленных» инфицированных приведет к тому, что остальное население не будет применять мер предосторожности из-за ложной уверенности, что все ВИЧ инфицированные обнаружены и изолированы.
Несомненно, возможно и активное сопротивление изоляции со стороны ВИЧ инфицированных. Был случай, когда гражданин Кубы, у которого диагноз ВИЧ-инфекции был поставлен в России, вместо возвращения на свою родину в «санаторий», отбыл в неизвестном для нас направлении (вероятно, в западном). При большом количестве ВИЧ инфицированных контролировать такие случаи достаточно трудно.
Возражения экономического плана следующие: 1) слишком дорого будет стоить быстрое и повторное обследование всего населения; 2) слишком дорого обойдется обществу многолетняя изоляция зараженных ВИЧ, которым, несомненно, надо создать более приемлемые условия жизни, чем наказанным преступникам. Опыт Кубы показывает, что эти затраты достаточно высоки даже для страны с небольшим населением и малым числом зараженных ВИЧ.
Иногда высказывается идея, что изолировать необходимо только тех инфицированных, которые заразились вследствие безнравственного поведения. Но можно возразить: правильно ли изолировать их для того, чтобы оставшиеся могли спокойно заниматься тем, за что ВИЧ инфицированные дважды наказаны?
Еще одна мера изоляционного плана - недопущение ВИЧ- инфицированных в общие стационары, ради которой в России проводится в ряде мест тотальное обследование всех лиц, поступающих в стационары. Предполагается, что таким образом можно предотвратить перенос ВИЧ, обусловленный нарушениями правил использования медицинского инструментария от ВИЧ инфицированных к другим пациентам или медицинскому персоналу. Очевидно, предполагается, что ВИЧ инфицированные всегда должны получать медицинскую помощь в специализированных стационарах. Сомнительность этой программы, кроме дискриминации ВИЧ инфицированных и ограничения их прав в доступности медицинской помощи, заключается в том, что во многих случаях госпитализация проводится по экстренным показаниям, когда результаты обследования становятся известны в лучшем случае через несколько дней после госпитализации, а, следовательно, программа не достигает поставленной цели. Опыт показывает, что пациенты в большинстве случаев госпитализируются после сдачи крови на анализ «на СПИД», а не после получения ответа. Таким образом, обследование пациентов на наличие антител к ВИЧ в России стало чисто формальной процедурой.
Близкая к изоляции инфицированных идея заложена во введении в ряде стран сурового уголовного наказания за заражение или даже попытку заражения ВИЧ-инфекцией. Мы называем ее близкой потому, что и в данном случае предполагается запретить зараженному половые контакты или же изолировать его не сразу по выявлении, а в том случае, если он станет вести образ жизни, угрожающий заражением окружающим.
Угроза уголовного наказания за распространение ВИЧ кажется не более, а скорее менее эффективной, чем угроза уголовного наказания за воровство и другие преступления.
В качестве изоляционной меры может рассматриваться и отстранение ВИЧ инфицированных от донорства.
В ряде стран мира практикуется методика самоустранения от непосредственного донорства лиц, имевших риск инфицирования ВИЧ. Донорам предлагается указывать в анкете, что их кровь предназначена только для технического использования, в случае, если у них были факторы риска.
Самостоятельной проблемой, которая широко обсуждалась в США после обнаружения случая довольно вероятного заражения пациентов от стоматолога, является вопрос об отстранении от работы инфицированных ВИЧ лиц, осуществляющих парентеральные вмешательства в медицинских учреждениях. Противоэпидемическая эффективность этого мероприятия нигде и никем не изучалась. Основная сложность связана с тем, что отстранение от занятия хирургией означает резкое падение заработка, поэтому хирурги вполне заинтересованно резко выступают против этого мероприятия.
Наконец, в странах Европы, где на занятие проституцией выдается разрешение (она официально признана профессиональной деятельностью), предпринимались попытки перевода инфицированных проституток на другую работу: в стриптизеры, продавцами в порномагазины и т.п. Проблема, однако, в том, чтобы отстраненный от привычного источника дохода работник не занимался проституцией «в свободное от основной работы время».
По этой причине не следует считать «легализацию» проституции, сопровождаемую регулярными обследованиями на антитела к ВИЧ, достаточно эффективной мерой профилактики. Наряду с официально зарегистрированной, всегда существует и нелегальная проституция.
По-видимому, проблема заложена и в особенностях методики обучения, в их соответствии особенностям группы, к которой принадлежит обучаемый ВИЧ инфицированный, и его индивидуальным особенностям и личным обстоятельствам.
Несомненным достижением в предупреждении распространения ВИЧ стал комплекс мероприятий, направленных на предупреждение передачи ВИЧ при переливании крови и пересадке органов и тканей.
К числу наиболее эффективных мероприятий относится уничтожение или утилизация контаминированной ВИЧ донорской крови и других донорских материалов после исследования их на наличие антител к ВИЧ.
Очень большое значение имеет стремление к соблюдению принципа «один донор - один реципиент», которое было предпочтительным в России. Однако этот метод входит в противоречие с современными технологиями производства препаратов, изготовляемых из крови, которые часто тем дешевле, чем больше «порций» донорской крови используется в производстве данной партии препарата.
Наконец, бесспорно, самым доступным методом, снижающим риск передачи контаминированной ВИЧ крови, в которой по тем или иным причинам могли быть обнаружены маркеры ВИЧ-инфекции, является снижение количества переливаний крови до необходимого минимума. Как мы отмечали ранее, заражение ВИЧ часто происходит в тех случаях, когда переливание крови вовсе не было необходимым методом терапии.
Более сложную проблему представляет вопрос о предупреждении передачи ВИЧ от инфицированных пациентов персоналу, проводящему парентеральные вмешательства, и от инфицированного персонала - пациентам.
В нашем обществе привилось скептическое отношение к возможности изменить поведение людей методами обучения. Однако можно привести немало примеров последних лет, когда СМИ и отдельным пропагандистам удавалось в короткое время привить большей части населении России совершенно нелепые представления, например, о том, что болезни можно лечить по телевизору, не говоря уже о политических идеях. Проблема, таким образом, заключается в том, чтобы информация распространялась адекватными и разнообразными способами, была достаточной по объему, длительности, повторяемости, а результаты должны постоянно оцениваться и корректироваться. Если бы вопросам профилактики ВИЧ-инфекции в СМИ уделялось столько же внимания, сколько экстрасенсам, проблема была бы давно решена.
Однако ведущую роль в предупреждении распространения ВИЧ играет обучение безопасному половому поведению.
Основные направления обучения индивидуальным методам профилактики ВИЧ-инфекции, несомненно, заключают в себе не требование изменения полового поведения, а объяснение, что существуют его альтернативные варианты.
В «чистом» виде, т.е. теоретически, существует две модели безопасного поведения: либо ограничение числа половых партнеров до минимума, либо пользование презервативами и другими приемами, снижающими риск заражения независимо от числа партнеров. В реальности, конечно, необходимо достигнуть того, чтобы отдельные личности умели пользоваться обоими подходами в зависимости от их личных обстоятельств: воспитания, культурных традиций, возраста, сексуальных потребностей, семейного положения, личных привязанностей, религиозных убеждений и т.п.
Это не исключает известных противоречий, возникающих, например, между религиозной традицией и необходимостью обеспечения населения подобной информацией. Так, католическая и православная церкви не одобряют ни внебрачные половые связи, ни пользование презервативом. Конечно, при строгом следовании этой традиции нет необходимости обучаться пользованию презервативами или другими способами «менее опасного секса». В то же время уже в ранней христианской литературе, в Евангелии, нетрудно обнаружить указания на то, что проституция (при последующем раскаянии, разумеется), может быть прощена, т.е. допускается. Мусульманская традиция в ряде толкований разрешает пользование презервативом, но только в браке. В то же время мусульманская традиция допускает многоженство и развод. В некоторых странах допускается кратковременный, на несколько дней или часов, брак, являющийся, на самом деле, прикрытием проституции.
Нельзя не считаться с мнением тех «консервативных» деятелей, которые высказывают опасения, что, рассказывая молодежи о пользовании презервативом, и других видах «менее опасного секса» преподаватели тем самым наталкивают слушателей на мысль о самой возможности относительно безопасных добрачных и внебрачных половых отношений и т.п., т.е. развращают их. Более того, некоторые склонны думать, что угроза заражения венерическими болезнями и ВИЧ, а также нежелательной беременности по сути дела должна отвращать людей от неправильного поведения.
Очевидно, решение этого противоречия заключается в самой форме обучения методам предупреждения заражения, которая должна в необходимой мере соответствовать местным традициям и принятым религиозным установкам. По-видимому, во всех сообществах есть группа людей, по тем или иным причинам не придерживающихся традиционных ограничений, как бы разумны они не были. Именно на эту часть населения должно быть направлено обучение методам «менее опасного полового поведения».
Однако, несмотря на очевидное соответствие религиозных рекомендаций целям предупреждения заражения ВИЧ, достижение практических результатов в этом направлении представляется весьма сложным. Подобные рекомендации, за исключением использования презервативов и других способов менее опасного секса, в форме жестких установок столетиями внедрялись основными церквями и религиозными движениями мира и при том, к сожалению, без особенного успеха. Иногда появление ВИЧ-инфекции трактуется как еще одно доказательство того, что «неправильное» поведение наказывается уже в этой жизни.
В настоящее время строгая регламентация половых отношений со стороны общества или государства сохраняется лишь в некоторых мусульманских странах, в остальных странах она поддерживается религиозной традицией. Например, в Иране супружеская неверность может повлечь за собой суровое наказание вплоть до смертной казни в случае, если оба участника связи состоят в браке, и телесные наказания и тюремное заключение, если в браке состоит только один из участников преступления. Менее сурово преследуют добрачные половые отношения, но и они, безусловно, пресекаются.
Эффективность подобных мероприятий в плане профилактики СПИД не изучалась, однако несомненно, что определенную роль в предупреждении распространения ВИЧ из-за сокращения числа половых партнеров они играют, о чем свидетельствует низкий уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Иране.
Определенное влияние подобные ограничения, вероятно, оказывают и на течение эпидемического процесса ВИЧ-инфекции и в Китае. Кроме того, в Китае государственная политика ограничения рождаемости, включающая в себя как элемент распространение практики использования презервативов, не может не оказывать воздействия на процессы распространения ВИЧ.
Низкий уровень распространенности ВИЧ в России был до известной степени связан с тем, что вплоть до 90-х годов в СССР общество было ориентировано на моногамные отношения, осуждение добрачных и внебрачных половых связей, половых связей с иностранцами, активное преследование проституции, гомосексуализма, употребления наркотиков. Эти элементы государственной политики, хотя может быть, и не смогли искоренить эти явления, но, несомненно, ограничивали их влияние на распространение ВИЧ. Так, преследование гомосексуалистов приводило к тому, что им труднее было находить новых и расставаться со старыми партнерами, поэтому даже в Москве, где проживала достаточно большая популяция гомосексуалистов, среднее количество партнеров у них даже в 80-е годы было значительно ниже, чем в США и Западной Европе. То же касается подпольной практики употребления наркотиков, приводившей к ограничению и стабильности круга партнеров по их употреблению.
Не вызывает сомнения, что различные социальные, возрастные и т.п. группы населения нуждаются в различном уровне знаний и навыков, необходимых для предупреждения распространения ВИЧ и индивидуальной защиты от заражения. Понятно, например, что такая информация должна дифференцироваться по возрастному принципу.
Кроме того, среди населения можно выделить немало групп, нуждающихся в дополнительном информировании или же в специальных путях распространения информации. Так, медицинские работники нуждаются в приобретении навыков предупреждения парентеральной передачи ВИЧ, мигранты, из-за языкового и культурного барьеров, - в разработке адаптированных для них программ, слепые и глухие - в специфической информации.
Просветительная работа строится обычно на трех уровнях: обучение через СМИ, групповое обучение, чаще направленное на «целевые» группы населения, и, наконец, индивидуальное - консультирование.
Распространение видеофильмов, брошюр и другой литературы более подробно знакомит население с проблемой.
Некоторая проблема теле- и радиоинформации заключена в том, что многие слушатели не могут на слух сразу запомнить или правильно истолковать увиденное и услышанное. Поэтому большое значение имеют повторы таких передач. Некоторое преимущество печатной продукции заключается в том, что ее можно прочитывать многократно, до полного понимания. Однако газеты и журналы в настоящее время регулярно читает значительно меньше людей, чем смотрит телевизор.
Совершенно другая проблема, связанная с телевидением и радио, заключается в том, что определенная часть населения смотрит лишь довольно ограниченное количество передач, например музыкальные или детективы, поэтому, чтобы довести информацию о ВИЧ-инфекции до этой части населения, ее следует равномерно рассредоточивать по эфирному времени, чего обычно не делается.
Во многих странах Европы для профилактики ВИЧ-инфекции использовались плакаты, содержавшие информацию о СПИД.
Наконец, важное значение имеют навыки пользования презервативом.
Всемирная организация здравоохранения считает, что презервативы должны распространяться по трем основным каналам: по государственной системе учреждений здравоохранения, через неправительственные общественные организации и через коммерческую сеть.
В России пока не получили достаточного развития неправительственные организации, занимающиеся только здоровьем населения, и не преследующие какие-то иные, чаще всего коммерческие или политические, цели.
С деятельностью подобных организаций обычно связывают просветительскую работу с «целевыми» группами населения, которые, по нашей терминологии, правильнее называть угрожаемыми контингентами. Как правило, большое значение для этой части населения имеет групповое и индивидуальное обучение.
Обучение лиц, употребляющих наркотики, можно проводить в специальных клиниках, предназначенных для их лечения, приютах, созданных с той же целью, с помощью добровольных организаций, занимающихся оказанием помощи наркоманам, в тюрьмах, куда они довольно часто попадают.
Молодежь повсюду тоже считается угрожаемым контингентом, поскольку она отличается неопытностью, склонностью к экспериментам в области сексуального поведения.
В развитых странах программы обучения молодежи ориентированы на школьное воспитание. Для обучения безопасному половому поведению используются также клубы, объединения, связывающие молодежь по интересу к музыке и т.п. Во многих странах имеются государственные или созданные общественными организациями учреждения, которые оказывают подросткам консультативную и лечебную помощь, обучая их методам предупреждения заражения ВИЧ.
Разработка и осуществление подобных программ на государственном уровне при условии их качественного соответствия поставленным задачам способны привести к значительному улучшению эпидемиологической ситуации.
Основные проблемы, связанные со школьным обучением безопасному половому поведению, возникают из-за неоднозначного отношения взрослых.
Другая проблема, связанная с подростками, заключается в том, что во многих странах мира довольно значительная часть детей не получает образования. Подобная участь уготована теперь и многим российским детям. «Уличная» молодежь поэтому является самостоятельным угрожаемым контингентом, имеющим тенденцию к опасному во всех отношениях половому поведению, употреблению наркотиков и т. п. Работа с этой частью молодежи является самостоятельной проблемой, которая решается попытками обучения через специальную полицейскую службу, неправительственные и общественные организации, представители которых проводят обучение прямо на улицах или с использованием обычных средств привлечения подобной публики: концертов популярной музыки и т.п.
Бездомные и нищие также становятся целевой группой и представляют собой проблему не только в цивилизованных странах, но и в России. Исследования, проведенные в Нью-Йорке, и Берлине, показали, что эта группа подвергается воздействию многочисленных факторов риска, включая разнообразное опасное сексуальное поведение и использование наркотиков. Обучение представителей этой группы, утратившей социальные связи, может осуществляться через ночлежки, пункты благотворительного питания и т.п.
Заключенные представляют собой специфический коллектив для обучения потому, что в тюрьмах часто практикуются половые сношения между мужчинами, в том числе насильственные, и употребление наркотиков.
На наш взгляд, тюрьмы представляют собой удобное место для обучения тех групп населения, которые трудно подвергнуть обучению на свободе.
Обучение призвано решить также такой важный вопрос, как исправление ложных представлений о распространении ВИЧ-инфекции, которые по тем или иным причинам (чаще всего из-за неверной трактовки информации, распространяемой СМИ) могут возникнуть у населения. Наиболее типичные заблуждения относятся к формированию у населения ассоциативной связи между отдельными социальными или этническими группами и СПИД.
Наиболее известное заблуждение, что СПИД - болезнь только гомосексуалистов, встречалось повсеместно. В США и ЮАР ошибочное представление негров о СПИД как о болезни белых гомосексуалистов имело негативные последствия. Напротив, в России многие связывали СПИД исключительно с неграми, так как первые случаи ВИЧ-инфекции были обнаружены в России у африканских студентов.
Иногда приходится делать выбор между объективностью информации и возможной негативной реакцией на нее прессы и общественности.
Очень распространенное явление - попытки связать ВИЧ-инфекцию с экологическими проблемами и ослабленным иммунитетом населения, например, вследствие чернобыльской катастрофы и т.п. Обычно они осуществляются целенаправленно специалистами-медиками в целях получения дополнительных средств или по иным соображениям. Например, попытки связать вспышку ВИЧ-инфекции в Калмыкии со сниженным иммунитетом населения, развившимся будто бы вследствие депортации калмыков в Сибирь в 40-х годах и т.п., совершенно очевидно инспирировались лицами, ответственными за внутрибольничное заражение, а возможно, и националистическими кругами.
Довольно живуче представление о том, что ВИЧ вообще не является возбудителем СПИД, а СПИД развивается в результате воздействия только каких-то других факторов, ведущих к снижению иммунитета. Несомненный вред таких публикаций - постановка под сомнение необходимости избегать заражения ВИЧ.
Во многих сообществах распространены явления, которые следует отнести к факторам, негативно влияющим на эффективность обучения безопасному половому поведению. Среди них первое место занимает употребление алкоголя.
Алкоголь снижает способность к самоконтролю, в результате чего люди чаще вступают в половые связи с теми лицами, с которыми не стали бы вступать в трезвом состоянии, и реже используют методы «менее опасного секса». Алкоголь делает многих людей более настойчивыми в сексуальных домогательствах и т.п. Понятно, что ограничение влияния этого фактора является самостоятельной проблемой, сложность которой общеизвестна. Весьма негативно сказывается на борьбе с ВИЧ-инфекцией употребление наркотиков и стимулирующих веществ.
Подобным же фактором являются деньги. Многие люди убеждены, что у мужчины должно быть столько женщин, сколько позволяет его кошелек. И более того, поскольку деньги добываются именно для этой цели, то с их помощью просто необходимо получить как можно больше удовольствий, в том числе менять партнеров, заводить любовницу, испытывать опасные виды секса, и даже с помощью денег добиваться секса без использования презерватива. Мы не говорим уже о том, что стяжательство является главным «движителем» в распространении наркомании. Смягчение влияния этих факторов возможно только при социальном переустройстве общества.
Перспективы специфической профилактики
Мы стоим на грани развития катастрофической пандемии. Человечество, хотя и располагает уже достоверными методами диагностики опаснейшей пандемии, ни эффективного лечения, ни надежной вакцинации ее пока не нашло. В этих условиях особое значение приобретает уровень санитарно-просветительной работы.
Вопрос о разработке специфических вакцин препаратов для профилактики заражения ВИЧ-инфекцией заслуживает особого внимания.
Разработка таких препаратов активно проводится, но однозначно позитивных результатов на момент написания этой книги опубликовано не было.
Разрабатываются следующие теоретические варианты "структурного" подхода к конструированию вакцин: живые аттенуированные вакцины; цельные инактивированные; вакцины из отдельных вирусных протеинов, полученные разными путями (разрушением вируса, химическим синтезом, генно-инженерной техникой); живые рекомбинантные вирусные или бактериальные векторы (носители), содержащие иммуногенные протеины или ДНК ВИЧ; антиидиотипические вакцины.
Полученные этими путями препараты должны, в частности, преодолеть такую проблему, как антигенная вариабельность ВИЧ, и при этом обладать достаточной иммуногенностью.
Требования к таким препаратам достаточно высоки: они должны вызывать сильный иммуногенный ответ, не вызывая иммунодепрессивного действия, специфичного для прототипа (ВИЧ), не говоря уже о разнообразных побочных действиях.
Обсуждая перспективы разработки и применения профилактических препаратов для СПИД, следует иметь в виду чрезвычайную изменчивость вируса иммунодефицита. Американские ученые показали, что этот вирус очень нестабилен: частота самопроизвольных мутаций у него за год составляет в среднем около тысячи на каждый ген. Это обстоятельство серьезно затрудняет работу над созданием эффективной вакцины против новой болезни.
Прежде чем препарат можно будет назвать вакциной, он должен пройти множество испытаний. Среди них испытания иммуногенности и токсичности, испытания протективной активности на животных.
Вопрос о том, можно ли без испытания на животных сразу переходить к испытаниям на людях, определяет законодательства отдельных государств, но, по-видимому, в случае с ВИЧ-инфекцией возможны «исключения из правил». Испытания на людях должны проводиться как минимум в 3 фазы:
1) определение иммуногенности и безопасности на небольшой группе добровольцев;
2) изучение иммуногенности и безопасности с определением влияния дозы и способа введения на большой группе добровольцев;
3) широкомасштабные «полевые» испытания для оценки активности «кандидата в вакцины» в естественных условиях.
Очень неоднозначными могут быть отдаленные последствия иммунизации препаратами, имеющими структуру ВИЧ, которые могут сами по себе в отдаленный период вызывать развитие иммунодефицита, поэтому сроки наблюдения должны быть многолетними. При этом особого внимания заслуживает изучение воздействия таких препаратов на лиц с различными заболеваниями, в особенности с нарушениями иммунитета, что заставляет расширить опытные коллективы или даже проводить на этой группе лиц специальные испытания. При третьем этапе исследования популяция, подвергшаяся иммунизации, должна быть в достаточной мере поражена ВИЧ для того, чтобы достаточно быстро можно было бы обнаружить разницу в уровне сероконверсий в привитой и непривитой группах.
Так как ВИЧ-инфекция развивается в течение 10 лет и более, то последствия иммунизации необходимо будет наблюдать еще более долгое время.
При получении положительных результатов испытания вакцины возникнут новые проблемы. Производство достаточного количества вакцины в значительной мере будет лимитироваться технической сложностью ее производства и возникающей из этого ее, будущей стоимостью, которая может быть слишком высока.
Следующая из проблем - определение контингентов, подлежащих вакцинированию. Целесообразность массового вакцинирования населения против возбудителей, которые передаются не воздушно-капельным и не трансмиссивным путем, постоянно подвергается сомнению, так как всегда имеются другие пути предохранения от заражения.
Можно предположить, что появление вакцины только предоставит новый выбор в практике предохранения от заражения, который не изменит социальной и психологической сути проблемы. Можно прививаться, но можно предохраняться давно известными способами. Можно предвидеть появление даже того мнения, что человек, вакцинированный от ВИЧ-инфекции, сделал это с исключительной целью вести неподобающий образ жизни. Более того, наличие вакцины как бы снимет еще один аргумент в пользу соблюдения традиционных правил полового поведения, что может иметь неопределенные социальные последствия.
По-видимому, наиболее реально может осуществляться добровольное прививание лиц из групп, подвергающихся повышенному риску заражения: мужчин-гомосексуалистов, проституток, наркоманов; не устоят от этого искушения и медицинские работники, считающие, что подвергаются серьезному риску заражения от своих пациентов. В остальных случаях проблема выбора методов профилактики заражения будет достаточно очевидной.
Еще одна ожидаемая сложность, связанная с вакцинацией, - возможное появление прослойки иммунизированных, но не зараженных лиц, имеющих маркеры, указывающие на возможное инфицирование ВИЧ. В связи с этим появится проблема дифференцирования зараженных и иммунизированных ВИЧ, что потребует усовершенствования и удорожания процедуры установления диагноза ВИЧ-инфекции.
Таким образом те, кто рассчитывает, что все проблемы, связанные с профилактикой ВИЧ-инфекции, будут автоматически решены при скором появлении профилактических вакцин, серьезно заблуждаются.
Более того, распространение мнения о неизбежном появлении лекарственных и профилактических препаратов представляет определенную опасность, так как внушает населению неоправданный оптимизм, который снижает эффективность обучающих программ.
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Понятие и причины возникновения у новорожденных ВИЧ-инфекции как антропонозного вирусного заболевания, в основе которого лежит прогрессирующий иммунодефицит и развитие вследствие этого вторичных оппортунистических инфекций и опухолевых процессов.
презентация , добавлен 19.03.2014
Эпидемиология, патогенез и течение гепатита Б - антропонозного вирусного заболевания, вызываемого возбудителем с гепатотропными свойствами. Диагностические маркеры хронической HBV-инфекции. Симптоматическое, дезинтоксикационное, патогенетическое лечение.
презентация , добавлен 28.05.2015
Проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ). Причины роста заболеваемости ВБИ. Особенности циркуляции условно-патогенных микроорганизмов как возбудителей оппортунистических инфекций. Методы микробиологической диагностики выявления и схемы профилактики ВБИ.
курсовая работа , добавлен 24.06.2011
Этиология, эпидемиология и классификация цитомегаловирусной инфекции. Источник, механизмы и пути передачи вирусного заболевания, характерные клинические проявления. Особенности приобретенной цитомегалии у детей раннего возраста; лечение и профилактика.
реферат , добавлен 24.03.2015
Изучение этиологии, патогенеза, лечения дистрофии миокарда – не воспалительного заболевания миокарда, в основе которого лежит нарушение обмена в сердечной мышце. Механизмы развития перикардита - воспалительного заболевания перикарда. Лечение ревматизма.
реферат , добавлен 09.09.2010
Понятие и основные причины возникновения аутоиммунного териотита как хронического аутоиммунного заболевания, в основе которого лежит органоспецифическое воспаление щитовидной железы. Этиология и патогенез данного заболевания, его лечение и профилактика.
презентация , добавлен 18.04.2014
Понятие и классификация внутрибольничной инфекции. Отличительные черты госпитальных, ятрогенных и оппортунистических инфекций. Особенности контактного, воздушно-капельного, алиментарного, гемоконтактного механизма передачи инфекции. Принципы профилактики.
реферат , добавлен 28.10.2014
Заболевания кишечного тракта, возбудители и пути заражения. Симптомы и протекание болезни. Классификация острых кишечных инфекций по тяжести заболевания. Профилактика кишечных инфекций в детском саду. Карантинные меры при выявлении ОКИ в детском саду.
контрольная работа , добавлен 16.02.2014
Гемолитическая болезнь новорожденного как заболевание, в основе которого лежит разрушение эритроцитов вследствие иммунологического конфликта крови матери и плода, факторы и причины развития, этиология и патогенез. Формы данного заболевания, его лечение.
презентация , добавлен 22.12.2012
Инфекционные заболевания, преимущественно поражающие центральную нервную систему человека. Общая характеристика медленных инфекций. Факторы, обуславливающие развитие заболевания. Подострый склерозирующий панэнцефалит. Заболевания, вызываемые прионами.
Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) – особо опасная вирусная инфекция, имеет длительный инкубационный период. Характеризуется подавлением клеточного иммунитета, развитием вторичных инфекций (вирусных, бактериальных, протозойных) и опухолевых поражений, в результате которых наступает гибель больных.
Этиология. Возбудителем СПИДа является человеческий Т-лимфотропный вирус семейства ретровирусов. Вирус был выделен в 1983 г., вначале он обозначался как LAV, а также как HTLV-111. С 1986 г. он называется «вирус иммунодефицита человека» (ВИЧ). Ретровирусы имеют фермент, обратный транскриптазу. Вирусы культивируются в культуре клеток. Нагревание при 56 °С убивает вирусы. Обнаружены два типа вируса иммунодефицита человека. Многие их свойства изучены недостаточно.
Патогенез. Входными воротами СПИДа являются микротравмы кожи (контакт с кровью) и слизистые оболочки половой системы или прямой кишки. С момента инфицирования до появления первых симптомов болезни (латентный (инкубационный) период) может пройти от 1 месяца до 4-6 лет. Персистирование и размножение вируса происходит в лимфоидной ткани. Однако уже в этот момент вирус периодически проникает в кровь и может обнаруживаться в выделениях. Такие лица без выраженной симптоматики СПИДа могут быть источниками инфекции. Интенсивность вирусемии обусловливает клинические проявления. В основе патогенеза СПИДа лежит Т-лимфотропность вируса. Вирусы СПИДа, реплицируясь в Т4-клетках (хелперах), угнетают их пролиферацию и нарушают структуру белков плазмолеммы Т-хелперов. Изменение в их структуре препятствует распознаванию инфицированных Т4-клеток и уничтожению их цитотоксическими Т8-лимфоцитами. Происходит угнетение пролиферации и снижение абсолютного числа Т4-клеток. Дефект в механизме распознавания антигенов вируса СПИДа проявляется усиленным синтезом антител классов А и G, не обладающих, однако, способностью нейтрализовать возбудителя. Дефицит иммунитета приводит к развитию латентных инфекций или присоединению оппортунистической (случайной) болезни, вызванной условно-патогенными микробами. Именно эти заболевания предопределяют исход и приводят к смерти больных в ближайшие 1-2 года после появления первых клинических симптомов СПИДа. Снижение клеточного иммунитета приводит также к возникновению некоторых злокачественных образований (саркомы Капоши, лимфомы головного мозга). В качестве присоединившихся инфекций наиболее часто отмечаются пневмоцистная пневмония, желудочно-кишечные и легочные формы криптоспороидоза, генерализованный токсоплазмоз, протекающий чаще в виде энцефалита, генерализованные проявления герпетической и цитомегаловирусной инфекций, микозы, бактериальные инфекции.
Российская классификация ВИЧ-инфекции (В. И. Покровский, 2001 г.)
1. Стадия инкубации.
2. Стадия первичных проявлений, варианты течения:
1) бессимптомная;
2) острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний;
3) острая инфекция с вторичными заболеваниями.
3. Латентная стадия.
4. Стадия вторичных заболеваний, варианты течения:
1) потеря веса менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек, опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы;
2) потеря веса более 10%, необъяснимая диарея или лихорадка более 1 месяца, волосистая лейкоплакия, туберкулез легких, повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши;
Фазы: прогрессирования (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии), ремиссии (спонтанной, после ранее проводимой или на фоне противоретровирусной терапии).
5. Терминальная стадия.
Клиника. Инкубационный период продолжается чаще около 6 месяцев. Начало заболевания постепенное. Для начального (продромального, неспецифического) периода характерны повышение температуры тела (выше 38 °С) с обильным потоотделением и симптомы общей интоксикации (вялость, депрессия, снижение работоспособности). Наблюдается также поражение пищеварительной системы, может развиться эзофагит (боль при глотании, язвы пищевода) кандидозной этиологии, реже вирусной (герпетической, цитомегаловирусной). Энтерит характеризуется болью в животе, диареей, при ректороманоскопии изменений нет. Энтерит чаще вызван простейшими (лямблями, криптоспоридами, изоспорами) и гельминтами (стронгилоидоз), реже цитомегаловирусами. Колит чаще вызывается сальмонеллами, кампилобактером, иногда дизентерийными амебами и хламидиями. У гомосексуалистов могут в первую очередь проявиться признаки проктита гонококкового происхождения, сифилитического, реже поражения цитомегаловирусами и вирусами герпеса. Характерным для начального периода СПИДа является наличие генерализованной лимфаденопатии. Процесс начинается в основном с шейных, подмышечных и затылочных лимфатических узлов. СПИД характеризуется поражением лимфоузлов не менее чем в двух местах на протяжении 3 месяцев и более. Они могут увеличиваться до 5 см в диаметре и быть безболезненными. На протяжении развития заболевания лимфоузлы могут сливаться. У 20% больных с лимфаденопатией выявляется спленомегалия. Более чем у половины больных возникают изменения кожи – макулопапулезные элементы, себорейные дерматиты. Появляется устойчивая к стероидным препаратам лихорадка и др. Наличие СПИДа может подтвердиться на основании одновременного обнаружения двух и более клинических признаков, составляющих этот комплекс, и двух и более лабораторно-диагностических признаков. Далее необходимо провести комплекс специальных исследований, который позволит подтвердить окончательный диагноз.
Симптомокомплекс, родственный СПИДу.
1. Клинические признаки (на протяжении 3 месяцев и более):
1) немотивированная лимфаденопатия;
2) немотивированная потеря массы тела (более 7 кг или 10% массы тела);
3) немотивированная лихорадка (постоянная или перемежающаяся);
4) немотивированная диарея;
5) немотивированный ночной пот.
2. Лабораторно-диагностические признаки:
1) сниженное количество Т-хелперов;
2) изменение соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров;
3) анемия, лейкопения, тромбоцитопения или лимфопения;
4) увеличение количества иммуноглобулинов A и G в сыворотке крови;
5) снижение реакции бласттрансформации лимфоцитов в митогены;
6) отсутствие кожной реакции гиперчувствительности замедленного типа на несколько антигенов;
7) повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов.
Манифестный период СПИДа (период разгара болезни) характеризуется преобладанием клинических проявлений вторичной (оппортунистической) инфекции. Почти у половины больных возникают поражения легких (легочный тип СПИДа), обусловленные чаще всего пневмоцистой. Пневмоцистная пневмония протекает тяжело, летальность – 90-100%. Появляются боли в грудной клетке, усиливающиеся при вдохе, одышка, кашель, цианоз. На рентгенограмме видны множественные инфильтраты в легочной ткани. Так же тяжело протекают болезни легких, вызванные легионеллами и различными бактериальными возбудителями. Легкие также поражаются при генерализованной цитомегаловирусной инфекции. При формировании легочных абсцессов в их полостях может развиться грибковая инфекция. У 30% больных на первый план выступают поражения ЦНС в виде энцефалита, вызванного генерализованной токсоплазмозной инфекцией, реже цитомегаловирусной и герпетической. Признаки энцефалита могут сочетаться с картиной серозного менингита. Может развиться также первичная или вторичная лимфома головного мозга. В некоторых случаях у больных СПИДом преобладает длительное лихорадочное состояние и общая интоксикация. Лихорадка чаще неправильного (септического) типа. Обычно это редкое заболевание у пожилых лиц с преимущественным поражением кожи нижних конечностей. Заболевание неуклонно прогрессирует. Пациенты с манифестными формами СПИДа погибают в течение ближайших 1-2 лет.
Диагностика. Обследование контингента, а также этапы и объем клинико-лабораторных исследований регламентируются Указом Президиума Верховного Совета СССР от 25.08.1987 г. и правилами медицинского освидетельствования на выявление заражения вирусом СПИДа, устанавливаемыми Министерством здравоохранения СССР в соответствии с положениями этого Указа. Исследования проводят в специально выделенных лабораториях.
Лечение. Эффективных этиотропных средств в настоящее время не существует. Назначаются противовирусные препараты (азидотимидин, виразол). При развитии вторичной инфекции применяются препараты для ее лечения. В лечение также входит применение иммуномодуляторов. В лучшем случае улучшение только временное, затем присоединяется новый инфекционный фактор, и болезнь рецидивирует.
Профилактика. Общие меры профилактики выполняются в соответствии с Указом Президиума Верховного Совета СССР от 25.08.1987 г. «О мерах профилактики заражения вирусом СПИД». Больных размещают в отдельных боксах, уход за ними осуществляется специально закрепленным инструктированным персоналом. Забор крови и других материалов, а также обработка их проводится в резиновых перчатках. При попадании инфекционного материала на кожу необходимо ее обработать медицинским спиртом крепостью 70% или 1%-ным раствором хлорамина. Лабораторная посуда, содержащая кровь и другие материалы, должна иметь специальную маркировку. Ведутся работы по созданию специфической иммунопрофилактики.
Риск ВИЧ-инфицирования при незащищенном сексе у женщин примерно в 8 раз выше, нежели у мужчин. У женщин в ранней фазе ВИЧ-инфекции более выражена иммунная активация, что приводит к менее выраженной репликации вируса, однако в дальнейшем, при хронизации процесса, этот механизм обеспечивает более высокую скорость прогрессирования заболевания. На фоне АРТ у женщин происходит менее выраженное снижение уровня маркеров воспаления, чем у мужчин. Женщины чаще, чем мужчины, прерывают АРТ, в том числе самостоятельно. В то же время, замужние женщины, состоящие в браке с возрастным партнером имеют максимальную приверженность лечению. У женщин чаще, чем у мужчин возникают побочные эффекты АРТ.
ВИЧ-инфекция и планирование беременности
Беременность при ВИЧ-инфекции возможна, потому что риск передачи ВИЧ-инфекции своему сексуальному партнеру, а также ребенку сегодня может быть в значительной мере снижен, а в ряде случаев даже полностью исключен. ВИЧ-инфицированные лица не передают ВИЧ при сексуальных контактах при следующих условиях:
- ВИЧ-инфицированный пациент получает АРТ под контролем врача;
- вирусная нагрузка сохраняется на неопределяемом уровне на протяжении как минимум 6 месяцев;
- отсутствуют другие инфекции, передаваемые половым путем.
ВИЧ-инфекция у детей
В подавляющем большинстве случаев дети инфицируются от матери вертикальным путем. Горизонтальный путь передачи инфекции: гемотрансфузии, сексуальные контакты, употребление наркотиков — для детей практически исключен. Типичные для взрослых признаки острой ВИЧ-инфекции, такие как лихорадка, боль в горле и лимфаденопатия, у детей не наблюдаются. В то же время наличие антител к ВИЧ в крови не всегда подтверждает наличие инфекции. Так как в грудном возрасте риск смерти от СПИДа чрезвычайно высок, начинать АРТ необходимо в первые 12 месяцев жизни, независимо от вирусологических, иммунологических и клинических критериев.
Терапия при ВИЧ/СПИД
В настоящее время ВИЧ-инфекция поддается лечению препаратами АРТ. Хотя полное излечение пока еще невозможно, но есть возможность болезнь контролировать. Целью АРТ является продление жизни и улучшение ее качества у больных ВИЧ-инфекцией, предотвращение развития СПИД.
Задачи АРТ:
- клинические: предупреждение развития оппортунистических инфекций и ВИЧ-ассоциированных неинфекционных заболеваний;
- вирусологические: максимальное и длительное подавление репликации ВИЧ;
- иммунологические: восстановление и поддержание функции иммунной системы;
- эпидемиологические: уменьшение числа случаев передачи ВИЧ.
Как можно более раннее начало АРТ может не только иметь долгосрочные иммунологические и вирусологические преимущества для инфицированного, но и предотвратить развитие резистентности при незамеченной инфекции во время предэкспозиционной профилактики.
АРТ назначается:
- всем пациентам с количеством лимфоцитов CD4+ < 500 мкл -1 независимо от стадии заболевания. Пациентам с количеством лимфоцитов CD4+ > 500 мкл -1 АРТ может быть назначена при готовности принимать терапию пожизненно. Рекомендуется назначать АРТ независимо от количества лимфоцитов CD4+ при их быстром снижении (> 100 мкл -1 в год);
- всем пациентам независимо от количества лимфоцитов CD4+ при наличии клинических проявлений вторичных заболеваний, особенно при развитии СПИД-индикаторных заболеваний, а в некоторых случаях АРТ может быть отложена для предотвращения развития воспалительного синдрома восстановления иммунной системы;
- при острой ВИЧ-инфекции пожизненно;
- всем пациентам независимо от количества лимфоцитов CD4+ и стадии заболевания в следующих ситуациях:
- пациентам с активной формой туберкулеза;
- гепатитом В , если показано его лечение, или при наличии признаков тяжелого хронического поражения печени;
- пациентам с сопутствующим хроническим гепатитом С (при количестве лимфоцитов CD4+ > 500 мкл -1 АРТ может быть отложена до завершения курса его лечения;
- пациентам с ВИЧ-ассоциированной нефропатией;
- пациентам с заболеваниями, требующими длительного применения терапии, угнетающей иммунитет (лучевая терапия, кортикостероидные гормоны, цитостатики);
- беременным;
- тромбоцитопения;
- пациентам старше 60 лет с ВИЧ-ассоциированными нейрокогнитивными расстройствами;
- при вирусной нагрузке > 100 000 копий / мл плазмы;
- по эпидемиологическим показаниям: инфицированному ВИЧ-партнеру в дискордантной паре, при подготовке ВИЧ-инфицированного пациента к применению вспомогательных репродуктивных технологий.
При проведении АРТ не допускается ее прерывание, в противном случае происходит рецидив инфекции и развитие резистентности возбудителя.
Профилактика ВИЧ-инфекции
Профилактика ВИЧ-инфекции включает:
- исключение беспорядочных половых связей;
- сексуальная связь с надежным партнером;
- использование средств предохранения при случайных половых контактах;
- исключение употребления любой формы наркотических средств;
- проведение процедур пирсинга, татуировки, прокалывания ушей в специальных заведениях;
- использование индивидуальных предметов личной гигиены.
Постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции
Постконтактная профилактика представляет собой краткосрочный курс АРТ для снижения вероятности развития заболевания после контакта с биологическими субстанциями, инфицированными ВИЧ. Биологические субстанции, при контакте с которыми вероятно заражение ВИЧ:
- кровь;
- сперма;
- влагалищные выделения;
- синовиальная жидкость;
- спинномозговая жидкость;
- плевральная жидкость;
- перикардиальная жидкость;
- амниотическая жидкость;
- любые жидкости с примесью крови;
- содержащие ВИЧ-культуры и культуральные среды.
Кроме того, существует ряд непредвиденных (аварийных) ситуаций, которые могут привести к заражению ВИЧ:
- контакт с кровью или биологическими субстанциями, контаминированными ВИЧ, при выполнении профессиональных обязанностей медицинским персоналом;
- незащищенный половой контакт с ВИЧ-инфицированным, использование нестерильных шприцев, случайные уколы иглами и т. д.).
При возникновении аварийной ситуации на рабочем месте медицинский работник обязан незамедлительно провести комплекс мероприятий по предотвращению заражения ВИЧ-инфекцией:
- в случае порезов и уколов немедленно снять перчатки, вымыть руки с мылом под проточной водой, обработать руки 70 % раствором этилового спирта, смазать ранку 5 % спиртовым раствором йода;
- при попадании крови или других биологических жидкостей больного на кожные покровы это место обрабатывают 70 % раствором этилового спирта, обмывают водой с мылом и повторно обрабатывают 70 % раствором этилового спирта;
- при попадании крови и других биологических жидкостей больного на слизистую глаз, носа и рта ротовую полость промывают большим количеством воды и прополаскивают 70 % раствором этилового спирта, слизистую оболочку носа и глаз обильно промывают водой (не тереть);
- при попадании крови и других биологических жидкостей больного на халат, одежду снимают рабочую одежду и погружают ее в дезинфицирующий раствор или в бикс для автоклавирования.
Применение АРТ должно быть начато в течение первых двух часов после аварии, но не позднее 72 часов. Медикаментозная профилактика должна проводится под контролем специалистов региональных центров профилактики и борьбы со СПИД, которые оценивают степень риска инфицирования ВИЧ и назначают необходимую схему АРТ.
Продолжительность жизни больных ВИЧ-инфекцией
Известная минимальная продолжительность жизни составляет порядка 3-х месяцев. Средняя — в течение 13 лет погибает каждый второй пациент. Известная максимальная продолжительность жизни составляет более 20 лет.
Консультация специалиста регионального Центра профилактики и борьбы со СПИДом.
